CERERE de avizare anuală a certificatului de membru
Subsemnatul(a), (numele) .............................................................., (iniţiala tatălui) .............., (prenumele) ..............................................., cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, act de identitate .......... seria ............. nr. …................, nume anterior ..................................., domiciliat(ă) în localitatea ...................................................., str. ............................................. nr. ........., bl. ........., sc. ........., et. ........., ap. ........., sectorul (judeţul) ...................................., cod poștal: |_|_|_|_|_|_|, telefon fix: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, telefon mobil: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, e-mail .........................................................., posesor(oare) al(a) Certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ............................. din data ..............................., având codul unic de identificare al medicului (C.U.I.M.) nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, vă rog să îmi aprobaţi avizarea anuală a Certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România pentru următoarele specialităţi și/sau calificări profesionale:
1 ...............................................................................................................................................
2 ...............................................................................................................................................
3 ...............................................................................................................................................
4 ...............................................................................................................................................
- Anexez prezentei cereri copia poliţei de asigurare civilă pentru greşeli în activitatea profesională care acoperă specialităţile sau calificările pentru care doresc acordarea vizei, certificată conform cu originalul.
- Anexez, de asemenea, documente doveditoare atât pentru completarea punctajului EMC, cât şi pentru modificările care au survenit de la comunicarea anterioară, pe care le declar conforme cu originalul.
Declar pe propria răspundere că:
[] Nu au intervenit modificări în datele furnizate de subsemnatul în formularul de înscriere în Colegiul Medicilor Dâmbovița şi în cazul în care vor interveni modificări le voi comunica într-un termen de maximum 30 de zile.
[] Datele furnizate cu ocazia înscrierii/avizării anterioare s-au modificat după cum urmează:
.................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
[] Locul/locurile de muncă actual(e) este/sunt:
1 ...............................................................................................................................................
2 ...............................................................................................................................................
3 ...............................................................................................................................................
4 ...............................................................................................................................................
Sunt de acord ca numărul de telefon și adresa de e-mail să fie făcute publice, astfel,
telefon ……………..……….., e-mail ………………………………………….. .
Data: ............................ Semnătura: ..............................
Domnului Preşedinte al Colegiului Medicilor Dâmbovița